2017-09-19“Dietas Low-carb” é um dos tópicos que mais divide opiniões e gera polêmica. Aqui neste blog, eu e meus colegas já escrevemos e falamos sobre esse assunto diversas vezes, e já comentamos sobre aspectos positivos e negativos dessas dietas. Estranhamente, quanto mais se tenta esclarecer o que estudos científicos mostram, mais desinformação e confusão aparece em resposta. Neste post, abordarei diversas premissas e promessas dessas dietas e tentarei esclarecer os principais pontos de confusão à luz de evidências científicas. O texto é longo, mas vale a pena lê-lo com atenção.
Ponto 1: Os carboidratos são a causa do ganho de peso e da obesidade.
Não é bem assim. A razão entre calorias consumidas e calorias gastas desempenha papel central na regulação do peso corporal37. Esse conceito tem sido chamado de calories in, calories out e, simplificando-o ao máximo, ele diz que gastar mais do que se come leva à perda de peso, ao passo que comer mais do que se gasta leva ao ganho de peso. Claro, isso só é mensurável em médio-longo prazo, já que ninguém realmente engorda ou emagrece da noite para o dia.
Embora o papel do balanço energético seja amplamente aceito (e presente em quase todos estudos sobre nutrição) pela comunidade científica1 (basta dizer que em modelos animais2, e em estudos com humanos3, o excesso de comida, ou overfeeding, leva ao ganho de peso e a restrição de alimentos leva à redução de peso, independente da composição de macronutrientes) há quem o refute, apoiando-se em uma hipótese conhecida por “carboidrato-insulina”.
Originada nas ideias publicadas pelo Dr. Atkins nos anos 1970, e posteriormente postulada por pesquisadores como David Ludwig e Cara Ebbeling4, e amplamente difundida pelo jornalista Gary Taubes5, a hipótese “carboidrato-insulina” assume que o ganho de peso e de gordura corporal se dão pela insulina, hormônio de ampla ação anabólica liberado em resposta ao aumento da glicose circulante. A insulina promove a entrada de nutrientes e outras substâncias dentro das células de diversos tecidos, com destaque para a entrada de glicose nos músculos e no tecido adiposo. A insulina também reduz as taxas de quebra (lipólise) e de queima (oxidação) de gordura, ao mesmo tempo em que aumenta seu acúmulo (lipogênese). Essa hipótese está em boa parte apoiada na premissa de que a insulina diminui o gasto energético; portanto, reduzir os níveis de insulina conferiria vantagem metabólica ao organismo por permitir maior gasto de energia. Por fim, dietas restritas em carboidratos, que reduziriam os níveis de insulina circulante, também promoveriam aumento da saciedade e redução da fome. Uma vez que a ingestão de carboidratos promove liberação da insulina, o carboidrato estaria no centro dos processos de regulação do peso e, portanto, reduzi-lo ou eliminá-lo quase que por completo da dieta seria o segredo para o emagrecimento.
Por mais que a insulina seja necessária para os processos anabólicos e, portanto, medeie boa parte dos processos que levam ao ganho de peso, não é correto dizer que ela seja a causa disso. Logo, a insulina cumpre um papel permissivo nesse processo. Em uma analogia, seria o mesmo que dizer que nosso intestino é o responsável pela obesidade porque absorve os nutrientes. Vale lembrar que a hipótese “carboidrato-insulina” ainda é apenas um modelo teórico e, portanto, não existem evidências experimentais suficientes que a validem. Isso pode ser facilmente percebido nos textos dos próprios criadores dessa hipótese, nos quais reconhecem ser apenas um modelo4,6 (veja imagem abaixo). Além do mais, a hipótese “carboidrato-insulina” está fundamentada no paradigma do balanço calórico como o determinante nas mudanças de peso4. Afinal de contas, a “vantagem metabólica” da redução na insulina dar-se-ia pelo aumento do gasto energético e redução do consumo. Novamente, isso também pode ser visto nos textos de seus criadores (vide imagem abaixo). Portanto, não acredite quando ouvir que “calories in, calories out” é uma falácia.
Ponto 2: É preciso “des-simplificar” o conceito de calories in, calories out.
Por incrível que pareça, muitos dos críticos desse conceito baseiam seus argumentos, em boa parte, na excessiva simplicidade do conceito. Além desse argumento ser falho do ponto de vista lógico (isto é, não se pode refutar uma ideia pelo simples fato de ser simples), considerá-lo simples é absolutamente errado. O problema é que algumas pessoas desconsideram a plasticidade e a complexidade do metabolismo, e esquecem-se de que nosso organismo responde a estímulos como restrição de alimentos, excesso de alimentos, restrição de nutrientes e exercício físico. Se não fosse assim, seria perfeitamente possível predizer com exatidão perdas e ganhos de peso com base, exclusivamente, no déficit ou superávit calóricos. Se não fosse assim, uma pessoa que faz restrição calórica de 500 kcal/dia emagreceria linearmente até desaparecer por completo! Recomendo a leitura do texto do Prof. Hamilton Roschel sobre esse tema.
Já sabemos há muito tempo que perdas e ganhos de peso não são lineares, como já mostrou um estudo do Prof. Claude Bochard em 19933. Nesse trabalho, pessoas ficaram em superávit calórico (aumentaram consumo de alimentos) por 100 dias. No início, o ganho de peso deveu-se quase que 100% ao excesso calórico. Contudo, ao final dos 100 dias, esse percentual foi reduzido para 60%, claramente indicando uma adaptação metabólica no sentido de armazenar um percentual menor das calorias em excesso. Tal efeito ocorreu pelo aumento do gasto energético total, já que carregar mais peso corporal tem um custo energético maior, assim como é maior o custo energético associado aos processos anabólicos que levam ao aumento de peso.
O mesmo vale para quando se reduz o peso. Hoje já se sabe que todas as formas de alterar o balanço calórico também alteram os próprios determinantes do balanço calórico. Por exemplo, ao se fazer uma dieta restritiva, a fome tende a aumentar7 e o gasto energético tende a diminuir8. Sabe-se também que uma das adaptações ao treinamento físico é o aumento da economia de movimento9 e da eficiência metabólica10, 11 (isto é, indivíduos treinados gastam menos energia para realizar o mesmo exercício e aproveitam melhor a energia dos alimentos). Ainda, o próprio exercício tende a levar ao aumento da fome12, 13 (lembra dos compensadores?). Por fim, a própria composição da dieta pode afetar tanto a fome14, como o gasto energético15. Portanto, afirmar que calories in, calories out é um conceito simples é, no mínimo, ingênuo. Já negá-lo é absolutamente equivocado.
Ponto 3: Propositores da teoria carboidrato-insulina acertam “na mosca” em um de seus argumentos
Antes que alguns leitores façam julgamentos errados sobre minhas posições, esclareço que não sou particularmente contra nem a favor nenhuma teoria. As teorias são muito úteis e, algumas delas, fascinantes e sedutoras. No entanto, a experimentação deve prevalecer. Quando dados experimentais refutam a teoria, é melhor revisitá-la ou, em não havendo conserto, descartá-la. No caso da teoria do carboidrato-insulina, existem evidências experimentais que dão suporte a ela, mas também existem muitas e fortes evidências que a refutam. Não vou me estender nesse assunto por 2 motivos: 1) já falamos sobre isso aqui neste blog anteriormente e 2) no fim das contas, se essa teoria é verdadeira ou não é, para todos os fins, irrelevante. Isso porque a tal vantagem metabólica, caso realmente exista, é de poucas calorias e parece que tende a desaparecer em um curto espaço de tempo. Ainda assim, entender que a teoria carboidrato-insulina não nega o conceito de balanço energético é fundamental para perceber que cortar carboidratos não é a única maneira de emagrecer, tampouco a solução mundial para a obesidade. É possível sim perder peso sem cortar carboidratos, como mostram, por exemplo, os dados de Sacks e colaboradores16 (ver figura abaixo).
Não obstante, a discussão sobre essa teoria tem tido um efeito que considero positivo: está trazendo à tona a baixíssima eficiência das estratégias de redução de calorias ingeridas/aumento das calorias gastas no tratamento da obesidade. Os textos dos autores que defendem a teoria frequentemente ressaltam que “contar calorias” (tradução minha) não pode mais ser considerada uma abordagem aceitável no manejo da obesidade, pois não é eficiente. Eu não poderia concordar mais com tal afirmação e venho dizendo há tempos, assim como meus colegas deste blog, que dietas restritivas não funcionam para a maioria das pessoas. Portanto, entender que o peso corporal é regulado pelo equilíbrio calórico não significa defender que a abordagem para tratamento da obesidade deva ser baseada em contagem de calorias.
Mas nossas congruências param por aí. Na proposição alternativa dos criadores da teoria do carboidrato-insulina, a saída está em outro tipo de restrição: dessa vez não focada em calorias, mas nos carboidratos. No entanto, essa continua sendo uma dieta restritiva. Diferente da tradicional e ineficiente restrição calórica, diferente da tradicional restrição de gorduras, mas ainda assim, restritiva.
Ponto 4: Benefícios e vantagens de dietas Low-carb, Very-Low Carb e Cetogênicas
Existe um acúmulo relativamente grande de evidências mostrando que dietas com restrição de carboidratos apresentam resultados melhores do que dietas low-fat na redução de alguns fatores de risco cardiometabólico, tais como redução de triacilgliceróis, aumento de colesterol HDL, redução da pressão arterial, e níveis sanguíneos de glicose e insulina em jejum17. Uma meta-análise publicada por Bueno e colaboradores18 mostrou haver vantagem para dietas low-carb na redução de triacilgliceróis e aumento de HDL, efeito esse observado nos primeiros 12 meses de dieta, mas não aos 24 meses de dieta. Nessa mesma meta-análise, dietas com restrição de carboidratos não foram superiores às sem restrição para glicemia de jejum, insulinemia de jejum e hemoglobina glicada.
Em relação ao peso corporal, dietas low-carb podem resultar em maiores perdas em comparação a dietas que não restringem carboidratos18. Tal vantagem é especialmente observada nos primeiros 6-12 meses19,20 e tende a reduzir ou desaparecer após 2 anos, como mostra a meta-análise de Bueno e colaboradores18, ou ensaios clínicos mais longos16,21. Resultados semelhantes foram encontrados em outras meta-análises22. Ainda assim, é importante ressaltar que essa vantagem, além de não confirmada em diversos estudos, não perdura por longos períodos e tem significância clínica limitada, já que corresponde a cerca de ~1 kg, em média, quando se considera a diferença na perda de peso entre as dietas após 1 ano de tratamento. Nos ensaios clínicos mais curtos, essas diferenças entre dietas tendem a ser maiores, com as vantagens da low-carb normalmente sendo mais aparentes. No estudo de Yanci et al.19, por exemplo, o grupo low-carb perdeu ~13% do peso após 6 meses de dieta ao passo que o grupo low-fat perdeu ~7% após o mesmo período.
Dietas low-carb parecem ter maior capacidade de induzir saciedade, provavelmente em função do aumento do consumo de gorduras e proteínas que acompanha a redução da ingestão de carboidratos33. A redução do apetite somada à redução das opções de alimentação e da monotonia alimentar fazem com que o déficit energético gerado pelas dietas low-carb seja tipicamente maior do que com outros tipos de dieta, o que ajuda a explicar porque elas levam a uma perda de peso mais rápida. No entanto, as dificuldades em manter a aderência à dieta24 explicam sua baixa eficiência em longo prazo33.
Ponto 5: Dietas Low-carb, Very-Low Carb e Cetogênicas, como quaisquer outras dietas restritivas, são poucos eficientes no longo prazo
Assim, como quaisquer outras dietas, as taxas de aderência e manutenção do peso em longo prazo (isto é, 2 anos ou mais) são muito baixas. Cerca de 2/3 das pessoas que começam uma dieta e perdem peso no início do tratamento recuperam o peso e ganham ainda mais peso32. Embora existam poucos estudos que tenha acompanhado pacientes por períodos assim longos, as evidências apontam para similaridade entre as dietas, tanto no que diz respeito à baixa aderência31 em longo prazo, quanto ao reganho de peso24,16. Independente do tipo de dieta, seja ela low-carb ou low-fat, o que melhor prediz a manutenção do peso é a aderência24. Portanto, manter-se na dieta é o fator mais importante para manter o peso. Como se pode ver na figura abaixo, isso não depende da quantidade de carboidratos na dieta.
Além do mais, a aderência em longo prazo às dietas low-carb não parece ser maior do que a outros tipos de dieta, como mostram os dados de Dansinger e colaboradores24, ilustrados na figura abaixo. Logo, as dietas low-carb não tem muita vantagem em relação às outras nesse quesito, sendo tão pouco eficientes como as demais.
Ponto 6: Dietas low-carb podem ter efeitos indesejados, e eles podem ser sérios
Já escrevemos neste blog em outras oportunidades que fazer dietas está associado com maior peso e, mais do que isso, esse comportamento prediz o ganho futuro de peso25,26,27. Como mostrado acima, dietas low-carb não são superiores ou diferentes das demais nesse sentido, de tal forma que a maior parte das pessoas que começar dietas low-carb (ou qualquer outra) vai recuperar o peso36. Isso claramente não resolve o problema da obesidade e, pior, o efeito sanfona parece ser pior à saúde do que estar constantemente, mas de forma estável, “acima do peso”28,29,30 (se é que isso existe).
Além do mais, não se pode ignorar o risco inerente a qualquer dieta restritiva em disparar comportamentos alimentares transtornados, obsessão por comida, episódios de compulsão alimentar e transtornos alimentares35. Esses são temas muito importantes e não devem ser menosprezados ou minimizados. Existem evidências mostrando que restringir alimentos pode levar a comportamentos obsessivos em relação ao que se está restringindo34. De acordo com a Associação Americana de Transtornos Alimentares, cerca de 35% das pessoas que fazem dieta e têm comportamento “normal” progridem para comportamento patológico de dieta; desses, 25% desenvolvem transtornos alimentares. Nesse quesito, dietas low-carb apresentam tanto risco quanto outras dietas restritivas. Para quem busca ou prega saúde, esses dados não podem ser ignorados.
Concluindo
Dietas low-carb têm algumas poucas vantagens sobre as mais tradicionais dietas low-fat na redução de alguns fatores de risco cardiovascular, o que parece ser particularmente verdadeiro nos primeiros 6-12 meses de tratamento. Quanto à perda de peso, seus efeitos parecem ser muito parecidos aos de outras dietas, sendo, portanto, tão ineficientes como elas. As pequenas vantagens na perda de peso, além de clinicamente pouco relevantes, tendem a desaparecer em longo prazo. Logo, dietas low-carb podem estar no hall das opções de manejo da obesidade, o que não as qualifica como únicas, tampouco as melhores soluções. Aliás, para a maior parte das pessoas, dietas low-carb sequer serão solução. De qualquer forma, é importante estar ciente dos riscos, especialmente no que diz respeito ao desenvolvimento de transtornos alimentares e obsessão. O mesmo vale para outras dietas restritivas.
Conceitualmente, as dietas low-carb insistem no erro histórico de procurar um único culpado por uma condição tão complexa como a obesidade. Sua abordagem de eliminar carboidratos simplifica demais um comportamento tão multifatorial como é o ato de comer, ignorando uma intrincada rede de aspectos emocionais, sociais, econômicos e culturais que determinam o comportamento alimentar humano. Reduzi-lo a uns poucos hormônios certamente não será a resposta para a epidemia de obesidade sobre a qual os próprios defensores das dietas low-carb alardeiam. Em termos de eficiência, dietas low-carb não têm nada de muito especial, principalmente em longo prazo.
Particularmente, eu não endosso dietas low-carb, pois considero que os riscos não superam os benefícios. No entanto, entendo que para algumas pessoas, especialmente àquelas que não é sacrifício reduzir alimentos ricos em carboidratos, dietas low-carb podem ser eficientes e ter baixo risco. Isso, obviamente, não significa que toda a população irá experimentar os mesmos benefícios. É provável que reduzir e moderar, em especial alimentos e bebidas industrializados ricos em açúcares e carboidratos refinados seja melhor do que restringir radicalmente carboidratos em geral. Em vez de low-carb, a abordagem less-carb, focada em uma escolha mais consciente da qualidade do carboidratos, parece-me muito mais sensata e razoável. Aos profissionais, abrir as possibilidades de intervenção e encontrar o melhor caminho para cada pessoa continua sendo uma conduta profissional sensata. Acreditar que só low-carb resolve é, no mínimo, infantil.
Prof. Dr. Guilherme G. Artioli
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